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    1.ご契約者情報

    必須法人or屋号(個人)
    必須法人名/屋号(※個人の場合)
    必須法人名(屋号)フリガナ
    必須法人(屋号)住所
    必須法人(屋号)TEL番号
    任意法人(屋号)FAX番号 FAX番号がある場合は記載をお願い致します。
    必須事業内容
    任意資本金※法人のみ 円
    必須年商 オープンから1年未満の場合は見込でも可
    円
    必須従業員数 人
    必須設立年月日

    2.代表者情報

    必須代表者名
    必須代表者名フリガナ
    必須代表者生年月日
    必須代表者連絡先 携帯電話番号でも可
    必須代表者名自宅住所

    3.担当者情報

    任意ご担当者名 代表者と別の方の場合は記載
    任意ご担当者名フリガナ 代表者と別の方の場合は記載
    必須ご担当者名メールアドレス お振込み金額が確認できるWEB明細の登録アドレスになります。

    4.店舗情報

    必須契約店舗数
    必須店舗名 ※【1.ご契約者情報】で屋号の場合は企業名と同じになります。

    2店舗以降はこちらから
    必須店舗住所 ※【1.ご契約者情報】で屋号の場合は企業住所と同じになります。

    2店舗以降はこちらから
    必須店舗TEL ※【1.ご契約者情報】で屋号の場合は企業住所と同じになります。

    2店舗以降はこちらから
    必須端末ログイン用アドレス 端末や管理画面のIDになります。
    また決済の通知メールがこちらのアドレス宛に届きます。
    ※重複していると登録ができないため”店舗ごとで”必ず分けて記載をお願い致します。

    2店舗以降はこちらから
    必須オープンor未オープン
    2店舗以降はこちらから
    必須オープン日 未オープンの場合は、オープン予定日を記載

    2店舗以降はこちらから
    必須端末配送希望時間帯
    必須端末配送先

    その他の場合はこちらへ記載ください
    任意既存契約会社名 既に他社の端末機を導入されている場合は会社名を記載ください。
    任意月間ご利用金額 既に他社の端末機を導入されている場合は月間クレジット売上金額を記載ください。
    円
    必須ネット環境の有無

    5.請求先

    必須請求先 レシート用紙の代金の請求書等の送付先

    その他の場合はこちらへ記載ください

    宛名

    住所

    6.振込先口座情報

    必須金融機関名
    必須支店名
    必須預金種別
    必須口座番号 6桁or7桁※頭文字が0の場合も必ず記載
    必須口座名義 金融機関に登録している正式名称で記載
    必須口座名義フリガナ 金融機関に登録している正式名称のフリガナを記載

    7.必要データ

    必須手数料支払明細 直近3ヶ月分の手数料明細書
    ※写メ可
    直近1ヶ月目　
    直近2ヶ月目　
    直近3ヶ月目　

    飲食業・美容室・整体/整骨院の方のみのご案内

    ※VISA,Masterカードのみご利用可能なモバイル端末をご準備可能です。

    ※接待を伴う飲食業はお申込み頂けません。

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    モバイル端末をご希望の際は、別途下記情報が必要になります。

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